2025-02-14 23:01:33
专题：2025年金融315投诉曝光台
近日，有网友在社交平台上分享了一段自己父亲购买商业医疗保险后被拒赔的经历。该网友表示，自己的父亲于2024年确诊肺癌脑转移，随后接受了开颅手术。手术后基因检测结果显示，适配靶向药为伏美替尼。由于治疗医院十堰市太和医院院内未提供该药，医生开具处方后，家属便在医保定点药房购买。患者购买药品后，向投保的中国人民财产保险股份有限公司提交了理赔申请，但遭到拒赔。保险公司给出的理由是，药品发票由药店开具，而非医院。
根据截图信息显示，患者购买的商业医疗保险为中国人民财产保险股份有限公司的人人安康医疗保险（2021版），患者家属认为根据该保险的保险条款规定，靶向药是门诊费用的一部分，应当在理赔范围内。
那么，保险公司的拒赔依据是否合理？根据人人安康医疗保险（2021版）的条款，保险公司对被保险人因疾病或意外事故导致的合理且必要的医疗费用承险责任。
具体到该网友父亲的情况，靶向药伏美替尼是治疗肺癌的重要部分，理应在保险责任范围内。然而，条款2.1.1明确规定，理赔的医疗费用必须为“其在保险期间内在医院或医疗机构累计支出的必须且合理的医疗费用”。
而该被保险人使用的药品购买于药房，根据保险条款9.8以及《医疗机构管理条例》规定，药店主要从事药品的销售，并不提供疾病的诊断和治疗服务，不属于该保险条款对于医疗机构的释义，因此保险公司有可能依据该条款拒绝理赔。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险合同中的免除保险人责任的条款，保险公司需要在订立合同时明确告知投保人。如果合同中有规定费用必须在医院或医疗机构内发生，且投保人在购买保险时已充分了解该条款，则保险公司具有拒赔的法律依据。
此外，根据《互联网保险业务监管暂行办法》的规定，互联网保险的销售必须遵循与传统保险相同的监管标准。尤其是保险合同的签订和条款的透明度要求更为严格。保险公司应确保通过互联网渠道销售的保险产品，其条款要清晰、明示，并且应当采取有效方式确保投保人充分理解。
如果该保险是通过互联网购买的，保险公司必须确保投保人在购买时已经清楚理解所有相关条款，特别是关于“费用产生地点”这一点，若该条款未明确告知或隐瞒了“药品只能在医院购买”的限制，投保人有权主张其合同无效或要求重新考虑理赔。在互联网保险销售过程中，如果保险公司未能遵循上述规定，尤其是对于格式化条款，如未详细告知消费者该条款，消费者可以向监管部门投诉，或主张合同无效。
对此，部分消费者认为，这一条款过于苛刻，因为靶向药伏美替尼是治疗的必要药物，若因医院无法提供而需要外购药品，理应被视为合理治疗的一部分。然而，保险公司并未违反公平原则，因为条款已经明确规定了费用产生的具体要求，且如果投保时已明确告知消费者这一点，保险公司在此情况下拒赔符合合同规定。虽然从条款的字面含义来看，保险公司有权拒赔，但如果被保险人认为这一条款过于苛刻，或者在投保时未被充分告知，可以尝试与保险公司沟通并提出申诉。
对于此类未明确规定院外购药条款的保险，小编建议被保险人在购买药物时可采取以下方法，以确保能够符合保险理赔要求：
1．申请门特和医院开具特殊药品申请单患者在医院就诊时，可以向医生申请开具特殊药品申请单，确保所购药物符合治疗方案，询问医院是否能够提供该药品，
2．通过医院药房购买药物如果药品能在医院提供，患者可以通过医院的药房购买药品，确保药品发票由医院开具。通过这种方式购买药品能够避免因药房非医疗机构而导致的理赔问题。
3．院外购药前提前与保险公司审核处方若患者不得不在外部药房购买药品，建议在购买前先联系保险公司进行审核，确保药品和处方符合理赔要求。在此过程中，保险公司可能会要求提供医院的处方或证明药物等资料。
